Solicitud del programa de Girls Inc. Por favor llene el formulario completamente.Información del estudianteNombre* Nombre Apellido Fecha de nacimiento* Date Format: MM slash DD slash YYYY Dirección del hogar* Dirección del hogar Address Line 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Escuela*Grado*¿Has asistido a Girls Inc. antes?* Si No En caso de si, ¿cual programa?Información del padre o tutorNombre de padre/tutor 1* Nombre Apellido Número de Teléfono*Dirección de correo electrónico* Nombre de padre/tutor 2 Nombre Apellido Número de TeléfonoDirección de correo electrónico Miembros del Hogar* Padre Madre Si ningún padre este presente, por favor de incluir el nombre del guardián. Nombre Apellido RelaciónIngresos de la Familia*Menos de $10,000$10,000 – $20,000$20,001 – $30,000$30,001 – $50,000Más de $50,000Desconocido/ No DisponibleEtnicidad* Hispano No-hispano Raza* Blanca Negro/Africano Americano Indio Americano Asiático de Oriente Medio Balance/otro Información de Contacto en caso de EmergenciaA quién se debe contactar en caso de una emergencia si no se puede contactar a un padre / tutor legal?Nombre* Nombre Apellido Número de Telefono*Relación*Militar*SiNoTienen algún miembro en la familia que este alistado en el ejército? ¿Si alguien, quien? (Ej.: mamá, papá, primo, etc.)En caso de si, Quien ?Comunicado de prensa Girls Inc. utilizará fotografías de los niños en publicaciones de la agencia como volantes, folletos y Web. Fotografías de su hija no podrán ser utilizados o vendidos a otras agencias. Si no desea que la foto de su hija sea utilizada, por favor, envíe una carta firmada indicando su denegación del permiso.Le gustaría recibir más información sobre los programas y eventos de Girls Inc.?*SiNoDirección de correo electrónico Consentimiento al transportet Doy permiso a mi hijo ser transportado por Girls Inc. Entiendo que Girls Inc. transportará a mi niño a y de la ubicación. Yo libero Girls Inc. de toda responsabilidad por los resultados adversos pueden ocurrir. Estoy de acuerdo en liberar Girls Inc. y sus empleados y funcionarios de toda responsabilidad en relación con el transporte anterior.* Al marcar aquí, servirá como la firma electrónica del padre/tutor Para obtener información adicional, llame a Karina Diaz al (817) 259–1050 o envíe un correo electrónico a [email protected]
